O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que os planos de saúde não são obrigados a custear medicamentos prescritos para uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei, como nos tratamentos oncológicos.
A decisão foi proferida pela 3ª Turma da Corte, que afastou a obrigação de uma operadora de saúde fornecer medicamento importado à base de canabidiol indicado para o tratamento de um paciente diagnosticado com doença de Alzheimer.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), as operadoras não têm o dever legal de cobrir medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, exceto quando se tratar de tratamento de neoplasias ou quando houver previsão contratual específica.
A advogada Wendy Dantas, da Abreu, Barbosa e Viveiros (ABV) Advogados, explica que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, como regra, os planos de saúde não estão obrigados a custear medicamentos de uso domiciliar quando inexistente previsão legal ou contratual expressa, sendo válida a cláusula de exclusão.
“Todavia, o STJ admite situações excepcionais, especialmente quando o medicamento está diretamente vinculado a tratamento já coberto, de modo que sua negativa comprometeria a própria assistência contratada. É o que ocorre, por exemplo, nos casos de internação domiciliar (home care) como substitutiva da internação hospitalar, hipótese em que o fornecimento de medicamentos e insumos essenciais integra o próprio tratamento (REsp 1.712.163/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi). A Corte também reconhece exceção quando o uso domiciliar exige administração ou supervisão direta de profissional de saúde, afastando a ideia de simples automedicação e aproximando o fornecimento do próprio ato assistencial (AgInt no REsp 1.694.647/SP; AgInt no AREsp 1.305.245/SP). Fora dessas hipóteses específicas, prevalece a legitimidade da negativa”, destaca a advogada.
No caso analisado, o beneficiário do plano também pleiteou indenização por danos morais, alegando prejuízos decorrentes da negativa de cobertura. A operadora, por sua vez, sustentou que não poderia ser compelida a fornecer medicamento importado sem registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), conforme vedação legal.
Em primeira instância, o pedido foi julgado improcedente. Contudo, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reformou a decisão, determinando o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.
Ao analisar o recurso, o ministro Humberto Martins, relator do caso no STJ, destacou que a Anvisa autorizou, em 2019, a fabricação e a importação de produtos derivados da cannabis para fins medicinais. Ainda assim, ressaltou que a jurisprudência do STJ admite a limitação da cobertura de medicamentos para uso domiciliar pelas operadoras de planos de saúde, desde que respeitados os termos legais e contratuais.
“A negativa de fornecimento de medicamento não gera, por si só, direito automático à indenização por danos morais. O STJ diferencia a recusa legítima e juridicamente fundamentada, amparada em cláusula contratual válida ou interpretação razoável da legislação, das situações em que há abuso, arbitrariedade ou efetivo prejuízo à saúde do beneficiário. Somente quando demonstrado que a negativa agravou o quadro clínico, expôs o paciente a risco concreto ou violou a boa-fé objetiva é que se admite a condenação por danos morais. Na ausência desses elementos, a recusa tende a ser enquadrada como mero inadimplemento contratual, insuficiente para caracterizar dano extrapatrimonial”, finaliza Wendy Dantas, advogada da ABV Advogados.
