O Tribunal de Justiça de Pernambuco firmou entendimento no sentido de que operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear medicamentos de uso domiciliar que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, nem no contrato firmado com o beneficiário.
A decisão foi proferida pela 7ª Câmara Cível Especializada, que, por unanimidade, deu provimento ao recurso de uma operadora de saúde para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento Somatropina, além de excluir condenações por danos morais e reembolso anteriormente fixadas em primeira instância.
O caso envolveu uma paciente diagnosticada com hipopituitarismo, que havia obtido decisão favorável em primeiro grau para o custeio do tratamento prescrito. Contudo, ao analisar o recurso, o colegiado reformou integralmente a sentença.
O relator destacou que, conforme a Lei nº 9.656/98, a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não constitui regra no âmbito da saúde suplementar, sendo admitida apenas em situações específicas previstas em lei, como tratamentos oncológicos orais ou terapias vinculadas à internação hospitalar.
Nesse contexto, foi considerado legítimo o posicionamento da operadora, uma vez que o medicamento em questão não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e sua exclusão contratual encontra respaldo na legislação vigente. A decisão também observou que a regulamentação da ANS autoriza a não cobertura de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar.
O colegiado ainda ressaltou que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido da validade dessas limitações contratuais, desde que respeitados os parâmetros legais.
Para a advogada Ana Caroline Fontenelle, da Abreu, Barbosa e Viveiros (ABV) Advogados, a decisão reforça a importância de estruturação adequada por parte das operadoras. “A Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265 declarou constitucional a Lei 14.454/2022 e trouxe uma importante definição: embora o rol da ANS não seja taxativo, ele estabelece limites à obrigatoriedade de cobertura. Isso exige que as operadoras revisem seus contratos e adotem estratégias claras para comunicar aos usuários os critérios aplicáveis”, explica.
Ana Caroline também chama atenção para a necessidade de cautela na atuação das operadoras: “Necessário, também, que as negativas de procedimentos e eventos somente sejam emitidas pela operadora de saúde após a análise detalhada acerca do não preenchimento dos critérios estabelecidos no julgamento do STF, deste modo evitando desobedecer às obrigações que lhe são impostas pela legislação pátria.”
Por fim, foi destacado que a necessidade clínica do tratamento, por si só, não afasta as restrições impostas pelo regime jurídico da saúde suplementar.
