A Justiça de São Paulo recebeu denúncia apresentada pelo Ministério Público contra um homem investigado por suposta prática de fraudes contra uma operadora de plano de saúde. A decisão foi proferida pelo juiz de Direito Augusto Antonini, da 28ª Vara Criminal da capital.
Segundo a acusação, o investigado teria, ao longo de 2025, utilizado documentos falsificados para solicitar reembolsos de despesas médicas que não teriam sido realizadas. O Ministério Público aponta que a conduta teria ocorrido diversas vezes, com a apresentação de comprovantes de consultas e pagamentos inexistentes. Ainda de acordo com a denúncia, o acusado, titular de apólice com três dependentes, teria inclusive reutilizado documentos falsos em diferentes pedidos de ressarcimento.
A advogada Beatriz Negreiros, da Abreu, Barbosa e Viveiros (ABV) Advogados, explica quais elementos são considerados para caracterizar fraude em pedidos de reembolso em planos de saúde: “A fraude em pedidos de reembolso está associada à presença da intenção deliberada de obter vantagem indevida. No contexto da saúde suplementar, isso pode se evidenciar por meio da apresentação de documentos falsos, adulterados ou ideologicamente inverídicos, bem como pela simulação de procedimentos que não foram efetivamente realizados. Além disso, a reiteração de pedidos inconsistentes, a utilização de um mesmo comprovante em múltiplas solicitações ou a divergência entre os serviços declarados e os registros médicos costumam ser elementos que reforçam a suspeita de fraude.”
A operadora identificou prejuízo decorrente de pagamentos indevidos que somam aproximadamente R$ 29 mil. Diante dos fatos, o Ministério Público denunciou o investigado por estelionato, em continuidade delitiva.
Ao analisar o caso, o magistrado entendeu estarem presentes indícios de autoria e prova da materialidade, motivo pelo qual recebeu a denúncia e determinou o prosseguimento da ação penal. O réu deverá apresentar resposta à acusação no prazo legal. Na mesma decisão, foi afastada a possibilidade de acordo de não persecução penal, considerando as circunstâncias do caso.
Em situações como essa, Beatriz Negreiros, da ABV Advogados, orienta que “as operadoras devem estruturar mecanismos de controle e auditoria capazes de identificar inconsistências nos pedidos de reembolso, sempre observando os limites legais, especialmente no que diz respeito à proteção de dados pessoais e ao devido processo nas análises internas. É recomendável a adoção de políticas claras de compliance, com critérios objetivos para solicitação e conferência de documentos, além de investimento em tecnologia para cruzamento de informações e detecção de padrões atípicos. Também é importante que haja padronização na comunicação com os beneficiários, garantindo transparência e possibilidade de esclarecimento antes de qualquer medida mais gravosa.”
“Do ponto de vista jurídico, a atuação deve ser cautelosa e bem documentada, evitando negativas arbitrárias e assegurando que eventuais suspeitas de fraude sejam apuradas de forma consistente, a fim de mitigar riscos de judicialização e responsabilização da própria operadora”, conclui a advogada.
